Fast fünf Millionen Menschen in Deutschland leiden an einer chronischen Wunde. Für die Behandlung werden fast fünf Milliarden Euro ausgegeben, doch nicht einmal die Hälfte der verwendeten Materialien wird wirksam eingesetzt.

Dies liegt an der Vielfalt der Versorgungsprodukte, an unterschiedlichen pflegerischen und ärztlichen Auffassungen und an mangelnder Kontinuität in der Versorgung. Verschiedenste Materialien werden mit unterschiedlichem Erfolg, Zeit- und vor allem unkontrolliertem Kostenaufwand eingesetzt.

Am Klinikum der Universität Köln geht man neue Wege: Die Behandlung von chronischen Wunden erfolgt in Teams, um die Qualität der Behandlung auf evidenzbasierten Grundlagen zu sichern. Durch den Einsatz des Wundmanagements werden Behandlungsprozesse optimal aufeinander abgestimmt und die Verweildauer der Patienten in der Klinik verkürzt. Die Kontinuität der Versorgung ist dabei dauerhaft gewährleistet. Der wirtschaftliche und sinnvolle Einsatz der Produkte reduziert die Kosten der Behandlung, verhindert Missmanagement im Umgang mit Versorgungsmaterialien und minimiert Fehler in der Therapie.

Dieses Buch macht die Erfahrungen, die Therapien und die Einsatzmöglichkeiten der modernen Wundbehandlung für alle Kliniken nachvollziehbar und anwendbar.

ISBN-10: 3-89993-162-9

Inhalt
Vorwort des Herausgebers.	9
Vorwort.	11
Sabine A. Eming
Wundheilungsstörungen - Eine interdisziplinäre Herausforderung.	13

	René Bostelaar
1	Wundmanagement am Klinikum der Universität zu Köln.	15
1.1	Die allgemeine Situation.	15
1.2	Die rechtlichen Grundlagen.	16
1.3	Die drei Dimensionen der Qualität im Wundmanagement.	18
1.3.1	Die Strukturqualität.	18
1.3.2	Die Prozessqualität.	19
1.3.3	Die Ergebnisqualität.	19
1.4	Professionalisierungstheorie für die Entwicklung des pflegerischen Handelns.	20
1.5	Die Problematik in der Wundversorgung.	21
1.6	Die Relevanz des Pflegeprozesses im Wundmanagement.	23
1.7	Die Wunddokumentation.	25
1.7.1	Rechtliche Aspekte der Wunddokumentation.	25
1.7.2	Die schriftliche Dokumentation.	26
1.7.3	Die elektronische Dokumentation.	27
1.8	Fazit.	28
	Sabine A. Eming
2	Die Wundheilungsphasen.	31
2.1	Wundheilungsstörungen und ihre Pathophysiologie.	32
2.1.1	Ulcus cruris venosum.	33
2.1.2	Ulcus cruris arteriosum.	33
2.1.3	Ulcera beim Diabetes mellitus.	34
2.1.4	Ulcera bei Vaskulitiden.	35
2.1.5	Pyoderma gangraenosum.	35
2.1.6	Dekubital-Ulcus.	35
2.1.7	Neoplastisches Ulcus.	36
	Ellen Schaperdoth, Laura Lunau
3	Der Verbandwechsel.	37
3.1	Dokumentation des Wundheilungsverlaufs.	40
	Helen Hollinworth
4	Schmerzen bei der Wundversorgung: ein Beurteilungsinstrumentarium.	41
4.1	Einleitung.	41
4.2	Begründung für ein Schmerzbeurteilungsinstrument.	42
4.3	Schmerztypen.	42
4.4	Schmerzverstärkende Faktoren.	43
4.5	Schmerzlindernde Strategien.	44
4.6	Schmerzbeurteilung: der Patient im Mittelpunkt.	45
4.7	Bestimmung der Schmerzintensität.	45
4.8	Schlussfolgerung.	46
	Ellen Schaperdoth, Laura Lunau
5	Die Wundbeurteilung (Bestimmung von Wundgröße, -fläche und -tiefe).	55
	Ellen Schaperdoth, Laura Lunau
6	Das Débridement.	57
6.1	Chirurgisches Débridement.	57
6.2	Autolytisches Débridement.	58
6.3	Physikalisches Débridement.	58
6.4	Biochirurgisches Débridement.	58
6.5	Enzymatisches Débridement.	59
	Ellen Schaperdoth, Laura Lunau
7	Die infizierte Wunde.	61
	Ellen Schaperdoth, Laura Lunau
8	Der mikrobiologische Wundabstrich.	63
	Ellen Schaperdoth, Laura Lunau
9	Phasengerechte Wundauflagen.	65
9.1	Nekrosen und Beläge.	65
9.2	Granulation.	66
9.3	Epithelialisierung.	67
	Ellen Schaperdoth, Laura Lunau
10	Dekubital-Ulcus.	69
10.1	Ursache.	69
10.2	Risikofaktoren.	70
10.3	Stadieneinteilung (National Pressure Ulcer Advisory Panel).	71
10.4	Therapie.	72
10.4.1	Druckentlastung.	73
10.4.2	Hautpflege.	75
10.4.3	Ernährung.	76
10.4.4	Schmerzen.	77
10.5	Phasengerechte Wundbehandlung.	78
	Ellen Schaperdoth, Laura Lunau
11	Diabetisches Fußsyndrom (DFS).	81
11.1	Gestörte Gefäßversorgung (pAVK).	81
11.2	Gestörte Innervation (Diabetische Neuropathie).	82
11.3	Infektion.	83
11.4	Allgemeine Behandlungsprinzipien.	84
11.4.1	Druckentlastung.	86
11.4.2	Ernährung.	86
11.4.3	Hautpflege.	86
11.5	Komplikationen des DFS.	86
11.6	Prävention.	87
11.7	Hinweise und Anmerkungen für die Patienten zur Rehabilitation und Prävention.	88
11.8	Phasengerechte Wundbehandlung.	88
	Ellen Schaperdoth, Laura Lunau
12	Ulcus cruris.	91
12.1	Ulcus cruris venosum.	91
12.1.1	Ursachen.	91
12.1.2	Pathogenese.	91
12.2	Ulcus cruris arteriosum.	92
12.2.1	Ursachen.	92
12.2.2	Pathogenese.	92
12.2.3	Symptome und Diagnostik.	93
12.3	Therapie des Ulcus cruris venosum.	95
12.3.1	Lokale Therapie.	95
12.3.2	Kompressionstherapie.	97
12.3.3	Wickeltechniken.	101
12.3.4	Operative Therapie.	101
12.4	Phasengerechte Wundbehandlung.	102
12.5	Therapie des Ulcus cruris arteriosum.	106
12.6	Phasengerechte Wundbehandlung.	107
	Ellen Schaperdoth, Laura Lunau
13	Exulcerierende Tumore.	111
13.1	Auswahlkriterien für Wundversorgungsprodukte.	112
	Ellen Schaperdoth, Laura Lunau, Tobias Bechurts
14	Produktinformation: Moderne Wundbehandlung.	113
14.1	Interaktive Wundauflagen.	113
14.1.1	Hydrogele (Gelform oder Kompressenform).	113
14.1.2	Alginate.	114
14.1.3	Hydrofaser.	116
14.1.4	Hydrokolloide.	117
14.1.5	Folienverbände.	119
14.1.6	Hydropolymerschaumverbände.	120
14.1.7	Schaumverbände.	121
14.1.8	Aktivkohleverband mit Silber.	122
14.1.9	Silberverbände.	123
14.1.10	Gaze.	124
14.1.11	Nicht haftende Wundauflagen.	125
14.2	Vakuumversiegelung (VAC Therapie).	126
14.2.1	Fallbericht: Kombinierter Einsatz von Peritoneallavage und abdomineller Vakuumversiegelung bei nekrotisierender Pankreatitis.	130
14.3	Aktive Wundauflagen.	132
14.3.1	Hyaloronsäure.	132
14.3.2	Hyalogran.	133
14.3.3	Hyalofill.	133
14.3.4	Wundausgleichende Matrix.	134
14.3.5	Wachstumsfaktoren.	135
14.3.6	Regranex Gel.	136
14.4	Biochirurgisches Débridement mit Maden (Lucilia sericata).	136
14.4.1	Hintergrund und Indikationen.	136
14.4.2	Anwendung.	139
14.5	Antiseptika.	140
14.5.1	Lavasept.	140
14.5.2	Lavasept Gel 0,2 bis 0,5 %.	141
14.5.3	Octenisept® Lösung.	142
14.5.4	PVP Jod-Präparate.	142
14.5.5	Jodosorb Salbe/Mikro-Pellets.	143
15	Produktübersicht.	145

Organisationen.	151
Begriffserläuterung.	155
Anmerkungen.	159
Literatur.	165
Register.	173

Der Herausgeber

Diplom-Pflegemanager (FH) René Bostelaar ist Pflegedirektor und Mitglied des Vorstands des Klinikums der Universität Köln. Er ist Mitglied im Beirat der ICW.

Vorwort des Herausgebers

Krankenhausmanager stehen heute vor der Aufgabe, ein Krankenhaus aus der "Planwirtschaft" in die "Marktwirtschaft" zu überführen. Diese Veränderung erfolgt in Zeiten knapper finanzieller Ressourcen und eingreifender Umstrukturierungen des Gesundheitssystems. Die Einführung des neuen Entgeltsystems der DRGs mit der Konvergenzphase stellt Krankenhäuser zusätzlich vor große Herausforderungen.

Bei der Budgetierung von Leistungen und Abnahme der Einnahmen steigen gleichzeitig die Anforderungen von Gesundheitsleistungen und die Ansprüche an deren Qualität weiter. Ursachen hierfür sind u. a. die Zunahme der chronischen Erkrankungen und die demografische Entwicklung der Gesellschaft. Der medizinische Fortschritt führt zusätzlich zu einer Morbiditätsverschiebung und verschärft zukünftig diese Problematik.

Unser staatlich gesteuertes Gesundheitswesen ist für den wachsenden Markt der Gesundheitsleistungen zu unflexibel. Die noch vorherrschenden Strukturen und Prozesse sind überaltert und passen nicht in eine marktwirtschaftlich ausgerichtete Kliniklandschaft.

Aufgrund dieser Tatsachen müssen Prozesse reorganisiert und Strukturen angepasst werden. Das Klinikum der Universität zu Köln hat die Notwendigkeit von Re-Engineering-Maßnahmen als strategisches Instrument zur Bewältigung der Herausforderungen erkannt und mit dem Aufbau des Wundmanagements am Klinikum operativ umgesetzt.

Zahlreiche Behandlungsstrategien für die Versorgung chronischer Wunden und die Entwicklung von immer komplexeren Produkten seitens der Industrie erschweren den Anwendern die Übersicht. Dadurch treten Unsicherheiten in Bezug auf Indikationen, Kontraindikationen sowie den richtigen Umgang mit den Materialien auf.

Die Behandlung von chronischen oder Problemwunden sollte sinnvollerweise in einem Team erfolgen.

Mit diesem Buch, das die theoretischen sowie die praktischen Grundlagen und Expertentipps rund um die Wundversorgung beinhaltet, möchten wir Sie an den Erfahrungen unseres Wundmanagements teilhaben lassen.

Somit stellt dieses Buch ein unverzichtbares Nachschlagewerk für die Praxis dar und bietet wertvolle Anregungen für den Klinikalltag.

Köln, im März 2006

René A. Bostelaar

Vorwort

Schätzungsweise leiden bis zu fünf Millionen Menschen in Deutschland an einer chronischen Wunde. Die Behandlung dieser Wunden kostet ca. fünf Milliarden Euro pro Jahr. Dabei werden aber nur etwa 30 bis 40 % der Materialien wirksam eingesetzt.

Es gibt zahlreiche Behandlungsstrategien für die Versorgung chronischer Wunden. Neue Erkenntnisse aus der Forschung lassen die komplizierten Vorgänge der Wundheilung deutlich werden. Die Industrie nutzt diesen Trend und entwickelt immer komplexere Produkte. Die Vielfalt der Versorgungsprodukte wird dabei für den Anwender immer schwerer überschaubar. Zusätzlich führen unterschiedliche pflegerische und ärztliche Auffassungen im Bereich der Wundversorgung zu unnötigen Störungen. Die Praxis ist geprägt von häufig wechselnden Behandlungsverfahren, woraus eine mangelnde Kontinuität in der Versorgung resultiert. Verschiedenste Materialien werden mit unterschiedlichem Erfolg, Zeit- und vor allem unkontrolliertem Kostenaufwand eingesetzt.

Aus diesen Gründen entschloss sich der Klinische Vorstand des Klinikums der Universität zu Köln zur Durchführung des Projekts "Einheitliches Konzept zur Versorgung chronischer Wunden".

Ziel dieses Projektes ist die Sicherung der Qualität durch die Standardisierung der Behandlung, auf der Grundlage von Verfahrensanweisungen. Als weitere Informationsquelle für die Mitarbeiter auf den Stationen erarbeiteten die Autoren eine Wundfibel, die Ihnen mit diesem Buch vorliegt. Dabei wurden nicht nur nationale Literatur, sondern vor allem internationale evidenzbasierte Leitlinien genutzt.

Das Buch setzt sich aus zwei Teilen zusammen. Der erste, "strategische", Abschnitt beschreibt den Prozess der Implementierung des Wundmanagements im Klinikum.

Im zweiten Teil steht die Vermittlung von Basis- und speziellem Fachwissen auf der Grundlage von neuesten pflegewissenschaftlichen und medizinischen Forschungsergebnissen im Mittelpunkt, die in Evidenzgrade bzw. Empfehlungsklassen eingestuft sind. Beispielhaft wird die Wundversorgung von chronischen Wunden wie z. B. Dekubitus, Ulcus cruris oder dem diabetischen Fußsyndrom anhand von Verfahrensanweisungen dargestellt.

Die Einteilung der Evidenzgrade bzw. Empfehlungsklassen erfolgte in den meisten Leitlinien (Nationaler Expertenstandard Witten/Herdecke, Compliance Netzwerk Ärzte HFI e.V., RNOA assessment & management of stage I to IV pressure ulcers, New Zealand Guideline Group) nach der AHCPR-Klassifikation.

Grad:	Empfehlungsklasse:
A	Schlüssige Literatur, die mindestens auf einer randomisierten kontrollierten Studie aufgebaut ist
B	Nicht randomisierte klinische Studien
C	Belegt durch Berichte und Meinungen von Expertenkreisen oder Konsensuskonferenzen

Ein anderes Klassifizierungsschema nutzen die Ministry of Health Nursing clinical guide-lines, European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Health Service, Wound, Ostomy and Continence Nurses Society:

Stufe A	Systematische Übersichtarbeiten oder Meta-Analysen, randomisierte kontrollierte Studien (RTCs) oder mindestens eine RTC
Stufe B	Mindestens eine kontrollierte Studie ohne Randomisierung oder mindestens eine quasi-experimentelle Studie
Stufe C	Alle nicht experimentellen deskriptiven Studien
Stufe D	Berichte oder Meinungen von Expertengremien und/oder klinische Erfahrungen anerkannter Institutionen

Die Autoren möchten mit diesem Buch Prozesse und Abläufe verdeutlichen und somit eine Brücke zwischen Theorie und Praxis schlagen.

Danksagung:

Unser besonderer Dank gilt Professor Dr. med. Dr. h.c. T. Krieg, Direktor der Hautklinik Köln, der mit steter Unterstützung und großem Engagement den Fortschritt in der Wundbehandlung vorantreibt und mit vielen wichtigen Hinweisen und Anregungen zum Gelingen dieses Buches beigetragen hat.

Danken möchten wir an dieser Stelle auch Carmen Willems, Rudolf Pape, Margaret Bryant und Iris Rosenbaum, ohne deren standhafte und tatkräftige Unterstützung dieses Werk nicht veröffentlicht worden wäre.

Köln, im Mai 2006

Ellen Schaperdoth